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下面附上一則新聞讓大家了解時事
降血壓藥半年多來數度出包 3大影響要知道
:
降血壓藥又出包！沙坦類藥物被驗出含可能致癌物NDMA，從去年7月迄今，全球爭議不斷，在台灣已是第10次被檢查出問題。背後影響有多大，一次搞清楚。
食藥署27日接獲廠商自主檢驗結果，瑩碩公司3批「德壓悅膜衣錠160毫克」、6批「可德壓悅膠囊 80/12.5 毫克」藥品，及亞培公司19批「易德壓悅膜衣錠5/80毫克」藥品，檢出含NDMA，共計約599萬顆，食藥署已要求即刻起下架停止供應。
從2018年7月迄今，降血壓藥接二連三出包，如同滾雪球般，包含美國、冰島、加拿大、日本、韓國及台灣都遭殃，愈來愈多問題藥品被回收、下架，到底發生了什麼事？影響有多大？
去年7月，歐洲藥物管理局驗出由中國華海製藥原料做成的降血壓藥纈沙坦（Valsartan）含動物致癌物N-亞硝基二甲胺（NDMA)，根據國際藥檢單位推論，五種沙坦（sartan）類藥物如Valsartan、losartan、Irbesartan、Olmesartan、Candesartan在製造過程中都可能產生NDMA與N-亞硝基二乙胺（NDEA）兩種不純成分。
風暴愈演愈烈，且影響甚鉅，因為這是在全世界大量頻繁使用的藥物。
譬如losartan在美國一年可開出6000萬張處方箋；在台灣，根據健保2017年藥品使用量統計，加總Valsartan 藥物(含複方)一年可開出超過3億顆；韓國媒體報導，根據韓國保健福祉部統計，持續服用已被停售的相關降壓藥患者，多達17萬8536人。
影響1：使用量龐大，但目前不致無藥可用
這次出問題的沙坦類降血壓藥，屬於血管收縮素受體拮抗劑(Angiotension II receptor blockers，簡稱ARB)，能阻斷讓血壓升高的路徑，達到降血壓效果，並能減少腦中風及心肌梗塞風險，對腎臟也具有保護作用。「對糖尿病人效果特別好，」榮總心臟內科主治醫師、陽明大學藥理學研究所教授陳肇文指出，除糖尿病人外，心血管疾病的人也會優先使用這類藥物。
沙坦類藥物好用、效果穩定，尤其亞洲人不會出現咳嗽等副作用，因此亞洲國家如韓、日、台的醫師廣泛開給病人服用，使用廣泛。
雖然連續爆出多起回收下架事件，還好，沙坦類藥物仍供應充足。「目前可取代的同種類藥物還很多，」陳肇文強調，沙坦類藥物已使用20多年，原廠藥物過了專利期，仿效其製成的學名藥很多可供選擇，不致無藥可用。
特別要提醒病友的是，就算同種類藥物，換了不同廠牌、批號，每個人的效果可能不同。譬如，有些病人吃A廠牌的藥血壓控制得不錯，換了B廠牌的藥效果就不好。「我們最怕這種會造成起伏(如血壓)的藥物要換藥，」亞東醫院心臟血管內科主任吳彥雯認為，換藥還是有風險，醫生也會很緊張。如果患者血壓控制不穩定，不知道是沒有按時吃藥還是因為換藥緣故，較難調整藥物劑量。
❝降血壓藥為慢性病長期用藥，建議不要擅自停藥﹔若換藥後如有任何不舒服或血壓突然升高等，請立即告知醫生，做為用藥調整、參考。❞
影響2：NDMA無立即危害，但長期風險有待觀察
本次查出的藥品不純物NDMA及NDEA，被歸類為「具動物致癌性，但在人體上並無致癌證據」。
美國食藥署（FDA）也公告，問題藥品含NDMA、NDEA2的量很小，是在可接受的安全範圍內（FDA對NDMA的限值是0.3ppm）。
NDMA常見於火箭燃料及農藥配方，是亞硝酸鹽類化合物之一，高雄榮總藥劑部藥物資訊中心藥師毛志民提到，只要二甲胺與亞硝酸鹽在酸性環境下便能反應生成，因此在體內也可能產生，並且微量存在於醃製食品如鹹魚、乾酪、啤酒等酒精性飲料等日常用品中。
FDA也舉例說明安全性，如果每日吃高劑量的含NDMA的纈沙坦Valsartan(320毫克)連續四年，8000人中可能有一人會發生癌症。「國人服用纈沙坦多數僅達每天最高劑量的一半，且國內選用相關問題原料藥時日較短，估計曾服用含NDMA不純物者，攝入量是微乎其微；僅因服用過含此雜質藥品便導致罹癌的機會，理當更低，」毛志民說。
現在沒有危險，但不代表長期累積不會有問題。
「現在種下的因，不知道多久以後才看得見，」吳彥雯認為，問題應該早就存在了，這次不會怎樣，但累積十年呢？「很難說，是不是會跟塑化劑一樣，十多年後才看到可能造成的不孕或癌症風險？」她心存質疑。
最早發現降血壓藥出包的歐洲藥品管理局提到，現在要公開NDMA可能對病患造成長期風險的資訊還太早，目前仍在持續監測中
不過，這次事件也有好處：確立了NDMA及NDEA的檢驗方式。FDA解釋，這是首次在原料中驗出NDMA與NDEA，推測可能與沙坦類藥物合成方法有關。
曾任藥品審議委員、資深藥師王桂芬解釋，不純物與製程有關，只要訂定檢驗方法及標準，就能檢驗出來，而食藥署在事情發生一個月內就提出檢驗法共各界參考，並要求自行檢驗，值得鼓勵。
影響3：藥價砍，政府監測藥品當更嚴謹
降血壓藥事件也暴露現階段全球藥業面臨的難題：削價競爭。
當藥價愈砍愈低，殺到見骨，藥物品質也堪虞。「令我訝異的是，美國藥品大廠原料也來自中國、印度，」陳肇文說。根據Web MD指出，美國藥廠從1990年在其他國家設廠的機率增加。根據官方統計，近四成藥物是在國外做好的；而每10個藥品中，有8個原料來自其他國家。專家不諱言，低價有可能造成品管較差，而這問題舉世皆然。
「學名藥都會有地雷，最大的問題是品管有沒有做好，」陳肇文認為，FDA向來嚴謹，也有定期查廠，但這次出問題，歐洲藥品管理局懷疑，NDMA是該廠在2012年改變生產程序後出現的。是不是現有的藥品制度、政策應該再檢視，祭出更高規格要求，以及監督審查措施，確保藥品安全，「不要因藥物用久了就疏於查驗，」他說。
吳彥雯認為，當藥價被砍成這樣，國家政策要有能力去控制藥品製成的穩定性，掌控藥物原料及成品安全性。「當扶植國產藥同時，如何去定義好的藥廠，建立民眾信心很重要，」她認為。在不清楚來源的情況下，只能相信大廠。
多數國家政策都希望壓低藥費支出，然而，學名藥廠品管不良造成藥性不穩定或含雜質副作用，結果非但沒有幫患者控制病情，反而造成傷害，其所需要付出的醫療代價，恐怕更高，值得深思。
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元月新制禁檢察官上法官論壇 司法院挨批「小鼻子小眼睛」
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司法院近來以律師公會及立委質詢為由發函法務部，提到將從明年1月初不再開放檢察官使用法官論壇，消息一出，引起不少司法官譁然，因為不論檢察官或法官論壇，常年來都由檢察官或法官以專屬密碼帳號登入，藉此讓彼此交流司法圈動態、時事議題或法律見解，避免讓職業敏感的司法官的生活越來越狹隘，或和不必要的外人接觸，司法院此舉，恐怕只會讓法官更加封閉，不利洗刷恐龍汙名。
司法院突如其來的發函動作，形同切斷與檢方交流的管道之一，看在很多檢察官眼裡，不禁質疑司法院「小鼻子小眼睛」，莫非也要反逼法務部反制，拒絕法官登入檢察官論壇嗎？
檢察官和法官都是通過司法考試、受訓才任用，本是同根生，雖然立法院已在2013年通過「法官學院組織法」、「法務部司法官學院組織法」等案，讓司法院及法務部分別辦理法官及檢察官的培訓與政策研究。
不過，法界人士說，立委對此修法有其盲點，其實法官和檢察官「合則兩利」，一起訓練，可讓彼此熟悉對方工作和業務，有利於雙方對審判和偵查工作的認識，既然立委決定要將法官和檢察官分開訓練，但資源就應該相同。
誇張的是，院檢資源天壤地別，除了偵、審的案件量差距極大，地檢署更是窮到沒錢發證人旅費、過去還有檢察官熱到沒冷氣吹，只能躲到超商涼快，反觀司法院的法官學院不但四季都有溫水游泳池、法院明明設置書記官，竟還委外找廠商製作筆錄電子檔，預算肥到連檢察官看了都流口水，偏偏立委不知是裝瞎還是沒看到，連總統口口聲聲喊司法改革，但眼前最容易、最讓民眾有感的卻都不改，寧願花大錢推參審。
本刊調查，司法院不再開放檢察官使用法官論壇的原因之一，是以台北律師公會來函要求開放論壇供律師使用，不過，司法院明知律師不具司法官資格，這只函文太容易回，卻寧願為了將律師排除在外，卻順便不讓檢察官瀏覽法官論壇，這恐怕只是少數坐在辦公室的高官意見。
法官論壇的意義在於讓司法官有不對外公開的交流園地，不過，論壇是匿名制，偶有揭弊文章出現，有助司法正義落實，例如2010年，法官論壇即出現一篇有關最高法院法官之子肇逃改判無罪的關說文章，引起與論譁然，連檢察官都大舉約談相關人，足以彰顯論壇存在的價值。
不過，法官論壇和檢察官論壇一樣，都採匿名制，仍難免出現黑函攻擊案例，2014年法官論壇有篇匿名文章，誹謗某位女法官製作「A、B版判決」、「假報結」，不實留言的男法官後來出面向女法官道歉，並將道歉聲明放上法官論壇。
其實，司法院真正要改革的是，除了讓法官工作越來越輕鬆，還要避免法官不能與社會脫節以成為恐龍，更不該讓論壇成為暗箭傷人的工具，雞腸鳥肚式的阻斷法官和檢察官交流，恐非明智之舉。
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